Schlafbezogene Atmungsstörungen: Schlaf-Apnoe-Syndrom

Zu den häufigsten und wohl auch bekanntesten Schlafstörungen gehören die schlafbezogenen Atmungsstörungen. Für sie sind nächtliche Atemstillstände während des Schlafes und bei den einigen Formen, welche nachfolgend genauer beschrieben werden, eine Verbindung mit nächtlichem Schnarchen charakteristisch. Diese Erkrankung wird auch als Schlafapnoe, obstruktive Schlafapnoe oder Pickwick-Syndrom bezeichnet.

Häufigkeit
Es sind ca. 1 - 2 % der Bevölkerung betroffen, dabei überwiegt der Anteil des männlichen Geschlechtes deutlich. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 45. und 60. Lebensjahr. In dieser Altersgruppe liegt der Anteil, je nach Studie, bei 5 - 9 % der Bevölkerung.

Ursachen
Die obstruktiven Formen der schlafbezogenen Atmungsstörungen sind gekennzeichnet durch wiederholte Episoden von Verengungen der oberen Atemwegewährend des Schlafens, die gewöhnlich mit kurzzeitigem Atemstillstand, Absinken des Sauerstoffgehaltes im Blut und atmungsstimulierenden Weckreaktionen einhergehen. Die Atemstillstände können nicht selten in einer Häufigkeit von bis zu 60 pro Stunde Schlaf auftreten. Infolge der atmungsstimulierenden Weckreaktionen kommt es zu einer deutlichen Zerstückelung des Nachtschlafes mit Aufhebung der Erholungsfunktion des Schlafes und einhergehender Tagesschläfrigkeit. Auffallend häufig sind die betroffenen Personen übergewichtig. Die Ursache der Atemstillstände während des Schlafes ist ein bei reduzierter Muskelspannung auftretender Verschluss der oberen Atemwege im Bereich des Schlundes, der durch den negativen Einatemdruck ausgelöst wird. Begünstigende Faktoren für die Verengung der oberen Atemwege können ein vergrößerter Gaumen, vergrößerte Mandeln, Fetteinlagerungen im Bereich des Schlundes oder des Zäpfchens sein. Gelegentlich kann auch ein zurückstehender Unterkiefer (Retrognathie) als Ursache festgemacht werden. Während des Atemstillstandes kommt es zu einer vermehrten Belastung des Herzens, welche in der Folge das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht. In diesem Zusammenhang wird ein erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz, Bluthochdruck und Schlaganfall gesehen.

Symptome
Als Leitsymptome gelten ein lautes und unregelmäßiges Schnarchen während der Nacht und vom Bettpartner beobachtete Atempausen. Diese Atempausen und die häufig explosionsartig wiedereinsetzende Atmung mit kurzem Erwachen werden vom Betroffenen weder während des Schlafes bemerkt noch nach dem Erwachen erinnert. Sehr häufig werden Tagesschläfrigkeit mit Einschlafneigung,  Monotonie-Intoleranz, morgendlicher Schläfrigkeit, morgendlichem Kopfschmerz, Einschränkungen im Leistungsvermögen bis hin zu depressiven Stimmungslagen festgestellt. Manchmal finden sich bei den betroffenen Patienten auch vermehrt Klagen über nächtliches Schwitzen, unruhigen Schlaf, Libidoverlust bzw. Potenzstörungen.

Wichtig sind die internistischen Begleiterkrankungen, die bei schweren unbehandelten Schlafapnoe-Syndromen die Lebenserwartung um bis zu 10 Jahre reduzieren können. Bis zu 90 % der Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom leiden an Übergewicht.

Untersuchung
Neben der Erhebung der Krankheitsgeschichte (Anamnese) ist die Befragung des Bettpartners bezüglich nächtlicher Atemstillstände und lautem, unregelmäßigem Schnarchen sehr wichtig. Genau erhoben werden müssen die Medikamenten- u. Suchtmittelanamnesen, da muskelentspannende (muskelrelaxierende) Substanzen wie Alkohol oder Schlafmittel vom Typ der Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten die nächtlichen Atemstillstände hervorrufen bzw. ihre Häufigkeit und Dauer entscheidend erhöhen können. Die differenzierte schläfrigkeitsbezogene Anamnese dient unter anderem der Abschätzung der Fremd- u. Eigengefährdung. Insbesondere bei Risikopatienten, wie z. B. Berufskraftfahrer oder Bedienstete an Überwachungsmaschinen, ist gegebenenfalls eine ausführliche schläfrigkeitsbezogene Diagnostik im spezialisierten Schlaflabor unabdingbar. Unumgänglich ist eine ausführliche internistische Untersuchung hinsichtlich möglicher Begleiterkrankungen. Vor der Einweisung ins Schlaflabor wird, um stationäre Fehlbelegungen zu vermeiden, vom niedergelassenen spezialisierten Facharzt, eine apparative Voruntersuchung hinsichtlich des Vorliegens einer schlafbezogenen Atmungsstörung durchgeführt. Bei positiver Voruntersuchung ist eine polysomnographische Untersuchung im stationären Schlaflabor unabdingbar. Hals-, Nasen-, Ohrenärztliche Untersuchungen auf Obstruktionen der oberen Atemwege sollten im Vorfeld einer stationären Maßnahme bereits durchgeführt sein.

Schlafdiagnostik
Nur eine stationäre Polysomnographie kann über die Art und den Schweregrad sowie eine geeignete TherapieAuskunft geben. Auch für eine aussagefähige Bewertung der Therapie kann sie sehr hilfreich sein. Im Rahmen der stationären Schlafuntersuchung zeigt sich je nach Schweregrad ein verändertes Schlafprofil mit Tief- u. Traumschlafunterdrückung infolge der erhöhten Anzahl Apnoe bedingter Weckreaktionen. Der nächtliche Schlafzyklus kann vollständig aufgehoben sein. Der Sauerstoffverlauf im Blut kann infolge der nächtlichen Atemstillstände deutlich verändert und auf eine Unterversorgung des Körpers mit Sauerstoff hinweisen.

Therapie
Da das Übergewicht vermutlich einen wichtigen mitverursachenden Faktor bei der Entstehung des Krankheitsbildes darstellt, wird der Gewichtsreduktion eine bedeutende Rolle bei der Therapie zugeschrieben.

Bei leichter Erkrankungsschwere (weniger als 10-15 Atemstillstände pro Stunde Nachtschlaf) stehen konservative Maßnahmen wie Schlafhygiene, Meidung von Alkohol am Abend, Nikotinverzicht, stabiler Schlaf-Wach-Rhythmus, Vermeidung später Mahlzeiten und gegebenenfalls auch ein Lagepositionstraining im Vordergrund. Das Lagepositionstraining kommt vor allem bei Atemstillständen ausschließlich in Rückenlage in Betracht. Dabei kann das Einnähen von Tennisbällen in den Rückenteil des Pyjamas, das Tragen eines kleinen Rucksackes oder das Tragen speziell entwickelter Gürtel oder Westen zur Meidung der Rückenlage bereits hilfreich sein. Auch solche Hilfen wie z. B. dem Unterkiefer vorverlagerte Schienen können in Einzelfällen gelegentlich hilfreich sein.

Die medikamentöse Therapie bezieht sich in erster Linie auf Theophyllin-Präparate. Bei einer Dosis bis 500 mg können bei positiv reagierenden Patienten zumindest vorübergehend die nächtlichen Atemstillstände und die daraus entstehende Symptomatik am Tage gemildert werden. Bei einer zu erwartenden Dauerbehandlung sind Toleranzentwicklungen und auch Nebenwirkungen auf das Herz therapielimitierend.

Chirurgische Maßnahmen zur Korrektur der oberen Atemwege dienen der Beseitigung von Veränderungen im Schlund oder in der Nase. Auch können gelegentlich vergrößerte Mandeln oder eine Verkrümmung der Nasenscheidewand nächtliche Atemstillstände begünstigen und ein chirurgischer Eingriff in diesem Falle eine wirksame Therapie darstellen. Spezialisierte operative Verfahren haben eine Vergrößerung des oberen Rachenraumes zum Ziel. Aufgrund der Größe dieser Eingriffe und der möglichen Komplikationen sollten sie nach Risiko-Nutzen-Abschätzung von einem erfahrenen Spezialisten vorgenommen werden.

Als Mittel der Wahl gilt die nächtliche Überdruckbeatmung. Es existieren verschiedene Beatmungsweisen:
Die kontinuierliche nächtliche Überdruckbeatmung (nCPAP) ist für maximale Drucke bis 12 mbar geeignet. Die Bi-Level-Überdruckbeatmung ist mit unterschiedlichen Druckniveaus für Einatmen und Ausatmen bei Drucken ab 10 mbar angezeigt. Auto-nCPAP-Geräte sind aufgrund unterschiedlicher technischer Lösungen in der Lage, Verengungen in den oberen Atemwegen zu erkennen und den Beatmungsdruck an die jeweiligen Erfordernisse zur Offenhaltung der Atemwege flexibel über die Nacht anzupassen. Ihr Einsatz liegt beim krankhaften Schnarchen oder bei lageabhängigen Schlafapnoe-Syndromen. Mittels der verschiedenen Formen der nächtlichen Überdruckbeatmungen wird eine pneumatische Schienung der oberen Atemwege herbeigeführt, welche die Atemwege offen hält und nächtliche Atemstillstände effektiv auf dem Niveau von Gesunden hält. Bei allen therapeutischen Maßnahmen ist eine ausreichende Wirksamkeit mittels der Polysomnographie zu belegen.